姓名

性别

出生

年月

政治

面貌

身体

状况

学历

学科

行政

职务

专业技术职称

工作

单位

联系电话

是否参加过市级

骨干教师培训

是否是市级骨干教师

拟申报的名师工作室

近五年来主要承担课题

课题名称

立项

时间

批准单位

研究情况

课题中承担的角色（主研或

主持）

近五年来主要学术成果

成果名称

成果

形式

发表刊物或出版社

发表时间

（出版时间）

近五年主要获奖情况

（包括赛课及成果奖项）

个人自我评价

所在单位推荐意见

单位盖章

年   月    日

区县初审意见

单位盖章

                        年   月    日

名师工作室学员评审专家组意见

                       签字：

　　　　　　　　　　　年　 月　 日

重庆市教育委员会审核意见

                      单位盖章

                       年    月    日